금융감독원이 일상생활 속에서 자신도 모르는 사이에 휘말릴 수 있는 보험사기 사례 및 대응요령을 알기 쉽게 정리해 안내하고 있다.
금감원은 “질병이나 사고로 병원 방문시, 실손의료보험 등 의료관련 보험상품에 가입한 환자의 본전심리와 병원을 돈벌이 수단으로 여기는 사무장병원 등이 어우러져 다양한 형태의 보험사기 유혹에 빠지기 쉽다”면서, 의료기관 이용시 보험사기 유의사항을 안내했다.
의료기관에서 불필요하게 보험가입 여부를 확인하거나, 보험금으로 무료 시술을 받게 해주겠다는 제안은 일단 의심하라고 조언했다.
금감원은 “내원한 환자에게 실손의료보험 가입여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술 등을 권유하고 환자는 별다른 문제의식 없이 이에 동조한다”며 “일부 보험설계사들은 공짜로 입원․치료를 받게 해 주겠다며 보험을 권유․체결하고 결탁한 병원을 통해 보험금 편취를 조장한다”고 설명했다.
보험상품은 우연한 사고(질병, 상해 등)를 보장하기 위한 것으로, 고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작․확대해서 보험금을 청구하는 행위는 보험사기로 처벌받을 수 있다고 금감원은 강조했다.
편의를 봐주겠다는 유혹에 넘어가 질병, 상해의 내용을 조작․확대하는 행위에 가담하고 “이 정도는 괜찮겠지”라고 안일하게 생각하는 그 순간, 스스로를 보험사기자로 내몰 수 있다는 것이다.
금감원은 “일부 병원은 돈벌이 수단으로 환자들을 적극 유치하기 위하여, 일부 환자는 보험회사로부터 보험금을 많이 받기 위해별다른 죄의식 없이 실제 진료사실과 다르게 작성된 입․퇴원확인서, 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하고, 이를 근거로 보험금을 부당편취한다”면서 “입원기간을 늘리거나, 통원을 입원으로 기재한 입․퇴원확인서 등 사소한 점이라도 의료기록을 조작해 보험금을 수령하면 그 자체가 명백한 범죄행위(문서 위․변조 관련, 사기)”라고 지적했다.
의료관련 보험사기의 특성상 의사․간호사 및 환자․보험설계사 등 다수의 공모가 수반되며, 문제병원은 계속해서 보험사기에 연루되므로 당장은 넘어가더라도 언젠가는 적발될 수밖에 없다는 것이다.
또 금감원은 “일부 재무상태가 취약한 병원이나 사무장병원은 브로커 등을 통해 서류상으로만 입원하는 일명 나이롱환자를 모집해 허위 진료확인서를 발급해 주고 수수료 명목으로 보험금을 분배하고병원은 허위 진료기록을 근거로 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 수령한다”며 “문제병원은 수익보전을 위한 과잉 진료를 주로하며 보험사기 연루가능성도 높기 때문에 환자는 정상 진료를 받았더라도 추후 병원의 사기 혐의로 덩달아 조사를 받는 불편을 겪을 수 있다”고 밝혔다.
따라서입원환자 대부분이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손 보장항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원으로 소문난 병원 등은 가능한 이용을 피해야 한다고 당부했다.