건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 심사의 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 ‘18년 1/4분기 요양급여비용 심사사례*를 3월 30일(금) 홈페이지에 공개한다.
* 심사사례 공개란? 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례를 공개하는 것으로, 주요 공개대상은 심사기준 중 기준 적용 착오 및 기준 초과 등 안내가 필요한 항목의 인정 및 불인정 사례임
이번 공개대상은 ▲외과분야 1유형(유방암에 촬영한 PET검사) 3사례 ▲정형외과분야 2유형(슬관절에 시행된 인공관절치환술 등) 5사례 ▲소아청소년과분야 1유형(시나지스주) 4사례 ▲비뇨의학과 2유형(보톡스주, 체외충격파쇄석술) 8사례 ▲안과 1유형(아일리아주) 4사례로 총 24사례이다.
특히 공개 유형 중 황반변성치료제인 아일리아주와 양전자단층촬영(PET)은 ’18년 선별집중심사* 항목으로, 이번 인정·불인정 심사사례를 참고하여 요양기관 스스로 적정 청구하도록 유도하기 위해 공개했다.
* 선별집중심사: 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정⋅예고하여 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도
또한, 슬관절에 시행한 인공관절치환술은 인공관절전치환술과 부분치환술로 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)이 개정됨에 따라 급여기준에 대한 올바른 이해와 착오 청구 방지를 위해 사례를 공개하기로 결정했다.
이번에 공개되는 심사사례는 심사평가원 홈페이지와 요양기관 업무포털 > 업무안내 > 정보방 > 공개심사사례조회에서 확인할 수 있다.
심사평가원 유명숙 심사실장은 “다양한 심사사례 공개를 통해 요양기관의 진료행태 개선을 유도하고 심사의 예측 가능성과 투명성을 높여 심사에 대한 신뢰도를 한층 향상시켜 나가겠다”고 밝혔다.