금융감독원은지난 12월 출시한 ‘숨은보험금 통합조회시스템’에 이어, ‘소비자 중심 금융개혁’ 10대 과제의 두 번째로 ‘유병력자가 가입가능한 실손의료보험 출시’를 추진한다.
실손의료보험은 약 3300만명이 가입한 ‘국민 보험상품’으로, 국민 건강보험을 보완해 국민의 의료비 부담을 완화하는 사적 안전망으로 불린다.
고령화에 따라 만성질환이나 질병으로 치료받은 이력이 있는 국민이 증가하면서, 이들을 위한 실손의료보험 수요도 함께 증가하는 양상이다.
그러나 실손의료보험에서는 이러한 수요를 충족할 수 없어 실손 보장의 사각지대가 발생하고 있다.
현행 실손의료보험 상품은 저렴한 보험료로 대다수 필요한 의료비를 보장하나, 치료 이력이 없고 건강한 경우에만 가입이 가능하다.
고령층의 의료비 보장을 위해 도입된 노후 실손도 일반 실손과 가입심사 항목(가입전 알릴사항)이 동일해 사각지대 보완에 한계가 있다는 지적이다.
이에 금융위·금감원·개발원·보험업계가 함께 1년간 T/F 논의를 거쳐 새로운 유병력자 실손의료보험 상품을 마련했다.
투약만으로 관리 중인 만성질환자와 지금은 완치된 유병력자를 대상으로 별도의 실손의료보험 상품을 개발한 것이다.
고위험군을 대상으로 하는 만큼 보험료가 일반 실손보다 높은 것은 불가피하나, 보험료 부담이 과도하게 높지 않도록 보완장치 마련했다.
유병력자 실손의료보험 상품의 특징은 기입심사의 완화다.
기존 실손은 병력 관련 5개 사항, 임신·장애 여부, 위험한 취미 유무, 음주·흡연 여부, 직업, 운전 여부, 월소득 등 총 18개 사항을 심사했다.
최근 5년간의 치료 이력 및 중대질병 발병이력(암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 뇌출혈·뇌경색, 당뇨병 등 10개 질병)을 심사해 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능하다.
그러나 유병력자 실손은 총 6개 사항(병력 관련 3개 사항, 직업, 운전 여부, 월소득)만을 보험회사가 가입 시 심사한다.
따라서 최근 2년간의 치료 이력만 심사하여 유병력자도 실손 가입 가능하며,5년 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병도 10개에서 1개(암)로 축소했다.
암은 5년간 발병 이력을 가입심사에 반영하는 것이 불가피하다는 것이다.암은 의학적으로도 5년간 관찰을 거쳐 완치 판정하며, 전이·합병증 등이 광범위해 부담보나 보험료 할증 운영이 쉽지 않은 상황이란 설명이다.
또한 가입 심사항목·보장에서 투약이 제외되고 경증 만성질환자도 가입이 가능하다.
기존 실손은 투약 여부가 가입 심사항목에 포함돼 간단한 투약만 하고 있는 경증 만성질환자의 경우에도 사실상 가입이 불가능했다.
노후 실손의료보험의 경우에도 고령자의 상당수가 만성질환 등으로 인해 투약 중이어서 가입이 저조한 실정이다.
유병력자 실손은 가입 대상자를 최대한 확대하기 위해 투약을 가입 심사 항목 및 보장범위에서 제외(통원은 외래 진료만 보장)했다.
때문에 고혈압 등 약을 복용 중인 경증 만성질환자가 유병력자 실손에 가입할 수 있게 되는 장점을 갖는다.
보장범위는 대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하는 ‘착한 실손의료보험’의 기본형 상품과 동일(투약이 제외되는 부분만 차이)하다.
3개 비급여 특약은 실손 보장 확대가 시급한 진료항목으로 보기 어렵고, 유병력자 실손에 도입시 보험료 부담도 크게 증가해 제외했다.
자기부담금은 보험료 부담을 완화하기 위해 보장대상의료비 중 가입자 본인이 직접 부담하는 금액의 비율은 30%로 설정했다.
가입자가 최소한 입원 1회당 10만원, 통원 외래진료 1회당 2만원을 부담하도록 해 무분별한 의료이용 등에 따른 보험료 상승을 방지했다.
다만, 노후 실손의료보험에 도입된 우선공제 방식은 보험료 인하 효과는 크나 소비자의 부담도 증가해 도입하지 않았다.
유병력자 실손의료보험의 월보험료는 50세 男3만4230원, 女4만8920원 수준이 될 것으로 추정(보험개발원)됐다.
금융당국은 실손의료보험이 국민의 의료비 부담을 덜어주는 私的 안전망으로 자리매김할 수 있도록, 보장공백을 해소하는 등 개선방안을 지속적으로 발굴·추진할 계획이다.
유병력자 실손의료보험에 이어 2018년 상반기 중 실손의료보험 상품 간 연계방안(단체-개인 실손, 일반-노후 실손)을 마련·발표할 계획이다.