다리정맥류 치료시 국민건강보험 요양급여 대상이 아닌 수술방법을 사용한 경우에도 치료목적을 판단하여 보상하도록 개정
외모개선 목적의 의료비를 보상하지 않는 실손의료보험의 취지에 따라 다리정맥류 치료시 국민건강보험 요양급여 대상이 아닌 수술방법을 사용한 경우에도 치료목적을 판단하여 보상토록 개정(이하 동일)
※ 금융감독원은 국민 권익 제고라는 당초의 목적과 달리 정맥류 수술 방법 중 건강보험의 급여 대상인 절개술(상부결찰 및 광범위정맥류발거술)만을 보상대상으로 하고, 건강보험 비급여 대상인 혈관레이저 폐쇄술 등을 미용 개선 목적으로 간주하여 보상 대상에서 제외하는 실손의료보험 표준약관이‘16.1.1.부터 시행됨.
실손의료보험 공동대책 위원회는 불합리하고 잘못된 실손의료보험 제도 등에 적극 대응하기 위하여 제50차 상임이사회 의결에 따라“실손의료보험 대책 위원회”를 구성하여 운영되었다. 하지만 대한개원의협의회와 대한병원협회에서도 기능과 역할이 비슷한 위원회가 각각 운영되고 있어,
별개로 운영되고 있는 위원회 기능과 역할을 통합하여 올바른 방향으로의 제도개선에 강력한 추진 동력을 얻기 위해, 기존 우리협회 동 대책위원회를 폐지하고 대한병원협회․대한개원의협의회의 위원 추천을 받아「실손의료보험 공동대책 위원회」를 구성함.
금융감독원은 국민 권익 제고라는 당초의 목적과 달리 정맥류 수술 방법 중 건강보험의 급여 대상인 절개술(상부결찰 및 광범위정맥류발거술)만을 보상대상으로 하고, 건강보험 비급여 대상인 혈관레이저 폐쇄술 등을 미용 개선 목적으로 간주하여 보상 대상에서 제외하는 실손보험 표준약관을‘16.1.1.부터 시행
외모개선 목적의 다리 정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다)
건강보험에서 혈관레이저 폐쇄술 등을 비급여 대상으로 분류한 것은 동 시술이 미용 개선 목적의 시술이기 때문이 아니라, 건강보험 재정의 한계 등으로 급여 대상으로 인정하기에는 무리가 있기 때문임. 이러한 현실에서 건강보험의 비급여 대상이라는 이유로 혈관레이저 폐쇄술 등을 미용 개선 목적으로 간주하여 실손보험의 대상에서 제외한 것은 의학적 타당성이 전혀 없을 뿐만 아니라 경제적 논리에 따라 실손보험의 보상 대상을 임의적으로 축소한 것에 불과하다 할 것임.
우리협회는 다시 한 번 의학적 기준과 실손보험 가입자의 실질적 권익 제고를 위해 조속히 표준약관의 재개정할 것을 요청 드리며, 이에 대한 적절한 조치가 이루어지지 않을 경우에 범의료계(보건의약단체)와 시민사회단체 등과 적극 공조하여 실손보험 표준약관의 비의학적이고 불합리한 제도에 대해 모든 수단과 방법을 강구하여 적극 대응할 것임.
금융감독원은 2015.11.30 다리정맥류 수술에 대하여 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 경우 보장이 되지 않는다는 점을 명확히 할 수 있도록 실손의료보험 표준약관을 개정하였습니다. 이는 다리정맥류 수술 등 고가 비급여 수술의‘외모개선’목적 여부를 명확히 구분하기 어려운 현실을 고려하여, 약관내용을 명확히 함으로써‘외모개선’에 대한 다의적인 해석으로 인해 발생하는 민원을 예방하고 보험계약자가 보험 가입전에 보장항목과 면책항목을 정확히 인지한 상태에서 계약을 체결할 수 있도록 하기 위한 것입니다.
다만, 추후 의료환경 등 여건의 변화에 따라 새로이 출시되는 실손의료보험의 보장범위는 계속 변화할 수 있으므로, 귀 협회에서 보내온 의견은 향후 실손의료보험 표준약관 개정 시 참고하도록 하겠습니다.
● 다리정맥류를 진단하고 치료가 필요하다고 판단할 수 있는 객관적인 기준이 있는지
- 환자의 증상이 있거나 하지정맥류로 인한 합병증의 치료 및 예방목적
- 혈류초음파검사( duplex sonography)에서 해당 정맥의 역류가 0.5초 이상 관찰되어야함.
☞ 두 가지 기준을 모두 충족하지 못했다고 해서 하지정맥류치료가 미용목적 치료라고 할 수는 없음.
하지정맥류와 연관된 증상이 있고 혈류초음파검사(duplex sonography)에서 역류가 관찰되지 않는 경우에는 광범위정맥류 발거술, 레이저정맥폐쇄술, 고주파정맥폐쇄술을 적용할 수 없으나 하지정맥류 국소제거술, 혈관경화요법 등으로 치료할 수 있으며 이 경우에도 하지정맥류 치료는 미용목적이 아닌 치료목적치료로 보는 것이 타당함.
● 다리정맥류의 증상에 따라 수술이 반드시 필요한 경우와 수술이 필요 없는 경우를 나눌 수 있는지
- 환자의 증상만으로 수술 필요성을 판단 할 수는 없으며, 환자의 증상·합병증·하지정맥류 원인·하지정맥류 상태·혈관초음파검사 결과 등을 종합적으로 판단하여 수술여부를 결정해야함
● 전체 다리정맥류 환자 중 위 1번에서 제시한 기준에 해당하는 환자의 비율
- 하지에 육안적으로 병변을 보이면서 증상이 동반되는 경우 대부분의 환자에서 혈관초음파상 0.5초 이상의 역류를 보이고 있으며(약 90% 이상), 모세혈관 확장증 및 망상정맥의 경우에도 약 40~60% 이상의 환자에서 0.5초 이상의 역류 소견을 보일 수 있다고 알려져 있으나, 이에 대한 국내 연구는 아직 없는 실정임.
금융감독원 금융분쟁조정위원회는「도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무(제2016-12호)」조정 건에 대해,“필요한 도수치료의 횟수는 도수치료의 목적을 고려할 때, 주2~3회, 4주 정도로 총 8~12회가 적절하다는 의적 소견”등의 조정 결정을 통해 실손 의료비 지급청구를 기각함. 금융감독원 분쟁조정위, 과잉 도수치료는 실손보험금 지급 대상 아니라고 결정 (‘16.06.09)
정식 의료행위로 등재된 도수치료에 대해 조정결정서 내용 중‘체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어려운 경우’와‘치료 효과 없이 반복적으로 시행된 경우’의 의학적 판단 근거
·개별 사례를 모든 도수치료에 일률적으로 적용하려는 보험사들의 행태에 대한 즉각적 시정 요구 및 금융감독원 공식 입장이다.