보험소비자연맹은 7일 최근 보험사들이 입원비지급이 늘어나자입원비를 지급함에 있어 약관상 "직접적인 치료를 목적으로" 라는 조건을 임의 해석해 "직접적인 치료"가 아니라고 주장, 입원비 지급을 거부하거나, 입원비를 삭감 지급하는 횡포가 매우 심하다고 밝혔다.
보험사들은 환자를 치료한 의사가 정상적으로 입원치료가 필요하다고 판단해 치료했는데도 자사 자문의사의 소견상 필요이상으로 입원했다며 일부만 지급하거나 지급을 거부하는 사례가 매우 빈발하고 있다고 지적했다.
울산에 거주하는 박모 씨는 2009년 4월 서울아산병원에서 세포암 제4기의 진단을 받고 종양을 제거하지 못하고 종양의 증식을 억제하기 위해 항암화학요법 치료를 했고, 개인병원에서 40여일간 항악성 종양제를 투여해 암에 대한 직접적인 치료를 했다.
그러나 A 보험사에서는 의학계에서 인정된 게 없고, 더구나 요양병원은 암입원급여금을 줄 수 없다며, 달랑 2일간의 암입원비만을 지급하고 개인병원 40여일간 암입원비를 지급을 거부했다는 것이다.
연맹은 "암입원비는 수술을 하고 재발을 방지하거나 후유증을 완화하기 위한 의료행위는 직접적인 치료행위로 보지 않아 지급하지 않고 있으나, 이는 현재 암이 잔존한 상태에서 항암치료를 받았으므로 암입원비를 지급해야 한다"며 "단지 요양병원이라는 이유만으로 보험금을 지급하는 것은 횡포"라고 주장했이다.
또다른 사례로 대전 유성구에 사는 조씨는 뇌내출혈과 편마비로 인하여 주치의의 진단으로 468일 입원했다. S보험사에 3종류의 보험을 가입해 보험금을 청구했으나 환자를 보지도 않은 자문의사는 10일에서 최대 2주 만의 기간이 필요하다는 소견으로 14일의 입원비를 지급 처리했다.
경북 영주에 거주하는 김씨는 자전거사고로 우측 상부관절와순파열로 수술을 받고 8주 진단으로 65일 입원했다. 그리고 3곳의 보험사에 입원비를 청구해 A, K 보험사는 곧바로 전액 지급했으나, S 보험사는 환자의 상태가 경한 상태로 자문의사의 소견이 3주라며 21일 입원급여비만 지급했다.
연맹은 근육 파열로 수술하여 2개월이상 입원한 환자를 자문의사가 환자를 보지도 않고 보험사가 제출한 약간의 자료만 가지고, 자문료를 주는 보험사에게 유리하게 소견을 내고, 보험사는 그 자문소견에 따라 입원기간을 2주 또는 3주라고 일방적으로 보험사가 결정해 입원비를 지급하는 것은 매우 부당하다.
연맹은 " "직접적인 치료"에 대한 명확한 정의 및 적용기준의 수립이 필요하다. 또한, 환자를 보지도 않고 치료도 하지 않은 보험사 자문의사가 적정치료기간에 대해 자문소견서 작성하는 것이 타당한지, 법적으로 진료를 하지 않았음에도 소견서를 작성하는 것은 의료행위에 위반되지 않는지 등을 검토해 보험사 자문의의 부당 행위가 있는지를 금융감독원은 철저히 조사해 대책을 내놓아야 할 것"이라고 촉구했다.
보험소비자연맹은 부당하게 보험금을 과소 지급하거나, 지급을 거부 하는 보험사에 대해서는 금융감독원은 보험사기에 준하는 동등한 엄한 처벌을 받도록 해야 할 것이라고 밝혔다.