보건복지부는 요양기관 현지조사지침을 개정 올해부터 요양기관의 부당청구에 대한 현지조사의 효율성 강화와 함께 조사의 탄력적운영을 위해 특별현지조사 및 긴급현지조사 등을 신설 올해부터 시행한다고 밝혔다.
특별현지조사는 실제로 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 급여비를 청구하는 등 허위청구여부를 확인하는 것이다. 조사에서 허위청구 사실이 있다고 판단되는 경우 압수.수색에 권한이 없어 입증이 어려운 때에는 수사의뢰하는 권한을 부여키로 했다.
또 심사평가원의 전문인력을 조사계획수립 대상 선정 조사실시 정산심사 및 처분 등 현지조사의 제반업무를 지원하고 건강보험공단에서 의뢰한 기관및 특별현지조사의 경우 건보공단의 인력을 수진자 조회업무 등에 지원을 함은 물론 필요시 관련 의약단체 등의 인력을 협조받아 현지조사에 참여키로 했다.
조사기간은 현지조사시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 1년분 진료비며 허위의 정도가 심한 경우에는 최대 3년분까지 조사한다.
외부기관에서 의뢰한 경우나 민원이 제기된 경우는 의뢰(제기)된 기간및 최근 진료분포함 1년분을 조사하되 의뢰된 기간이 10월 이상이면 의뢰기관과 최근 3개월진료분을 포함 조사토록 했다.
긴급현지조사는 허위.부당청구 혐의가 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업 우려가 있거나 사회적문제가 제기된 분야에 대한 긴급조사를 목적으로 하며 개정지침내용은 특별현지조사와 동일하게 적용된다.
조사기간은 현지조사시점을 기준으로 요양급여비가 지급된 최근 6월분 진료비며 외부기관 의뢰 또는 민원이 제기된 요양기관의 경우 최대 3년분까지 조사가 가능하다. 의뢰된 기간이 3월 이하이면 그 기간및 최근 진료분을 포함해 6월분을 조사하도록 되어 있다.
또한 의뢰된 기간이 4월 이상이면 그 기간및 최근 3월진료분을 포함해 조사하며 현지조사 중 허위청구 행위가 발견된 경우 최대 3년분까지 조사된다.
정부는 이와함께 현지조사결과 허위.부당 행위가 없었던 요양기관은 3년간 현지조사 대상기관에서 제외하는 클린요양기관제도를 실시한다.