오는 2월부터 하복부·비뇨기 초음파 검사에 건강보험이 확대 적용돼 환자 부담이 낮아지며, 이로 인해 손실이 예상되는 의료기관에 대해서는 중증·필수의료 항목에 대한 적정 수가보상도 실시한다.
또한 신장세포암 치료를 위한 표적항암제인 ‘카보메틱스’와 응급수술 등 긴급처치로 인한 출혈 발생 시 복용 중인 항응고제(프라닥사캡슐) 효과상쇄를 위한 ‘프락스바인드주사’에 대한 건강보험 급여도 2월부터 적용되고, 이전에 화학요법 치료에 실패한 전이성 거세저항성 전립선암 치료제인 ‘엑스탄디’에 대한 위험분담 재계약 협상에 따라 건강보험 급여적용이 2023년 1월까지 연장된다.
아울러 요양급여 여부 등을 결정 및 조정 신청한 총 165품목의 치료재료에 대한 급여·비급여 대상여부 및 상한금액 등이 심의·의결돼 2월 13일부터 시행된다.
보건복지부는 1월 30일 2019년 제1차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 열어, △하복부·비뇨기 초음파 보험적용 이후 손실보상방안 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안 △치료재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표 개정안 등을 보고 받았다.
□하복부·비뇨기 초음파 보험 적용 이후 손실보상 방안= 건강보험 보장성 강화대책에 따라 2018년 4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 2019년 2월부터는 콩팥(신장), 방광, 항문 등 하복부·비뇨기 초음파에도 건강보험을 확대 적용한다.
콩팥(신장), 부신, 방광, 소장, 대장, 항문 등의 이상 소견을 확인하는 하복부·비뇨기 초음파 검사는 그간 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치) 등에 한해 제한적으로 건강보험이 적용됐으나, 2월부터 4대 중증질환 환자뿐만 아니라 모든 질환 및 의심환자에 건강보험이 적용되고, 환자 의료비 부담도 보험 적용 이전 평균 5~15만 원에서 보험 적용 후에는 외래 기준으로 절반 이하인 2~5만 원 수준, 입원 기준 2만 원 이내로 경감된다.
구체적으로 하복부·비뇨기 초음파 검사는 의사의 판단 하에 하복부나 비뇨기에 신장결석, 맹장염, 치루 등 질환이 있거나 질환을 의심하는 증상이 발생해 의학적으로 검사가 필요한 경우 보험이 적용되고, 이후 새로운 증상이 나타나거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자의 경우 추가적 검사도 보험이 적용된다.
다만, 초음파 검사 이후 특별한 증상 변화가 없는데 추가적인 반복 검사를 하는 경우는 본인부담률을 높게 적용(80%)한다.
초음파 검사 보험 적용 이후 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보고 있는 의료기관에 대한 손실보상 방안도 실시한다.
하복부·비뇨기 분야 중증·필수의료 130개 항목에 대한 수가를 5%∼15% 인상하고, 8세 미만 소아 대상의 복부 통합(상·하복부, 비뇨기) 초음파 검사를 신설해 3월 1일부터 시행한다.
복지부 손영래 예비급여과장은 “하복부·비뇨기 초음파 급여화 이후 6개월~2년간 초음파 검사의 적정성을 의학계와 공동 관리·점검(모니터링)하고 필요시 보완대책을 마련해나갈 예정”이라며 “2019년 2월 하복부·비뇨기 초음파에 이어 하반기에는 전립선, 자궁, 난소 초음파 나아가 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획”이라고 밝혔다.
□신약 등재 및 위험분담 약제 심의= 국민건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 신장세포암 표적항암제인 ‘카보메틱스(입센코리아(주))’와 항응고 효과를 중화시키는 ‘프락스바인드주사(한국베링거인겔하임(주))’의 요양급여대상 여부 및 상한금액이 의결됐다.
이와 함께 위험분담계약을 통해 건강보험 급여가 적용됐던 ‘엑스탄디연질캡슐(한국아스텔라제약(주))’(전립선암 치료)의 위험분담계약 재계약 여부에 대해서도 심의·의결했다.
위험분담계약은 4년(최대 5년)간 건강보험 적용을 원칙으로 하며, 계약 종료 1년 전부터 재계약을 위한 평가(위험분담대상 여부) 및 건보공단과의 협상 등을 실시하게 된다.
엑스탄디연질캡슐은 관련 규정 등에 따라 위험분담계약 재협상 대상에 해당하는 것으로 평가, 건보공단과 재계약 협상 등을 실시했다.
복지부는 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’고시를 개정, 2월 1일부터 ‘카보메틱스’와 ‘프락스바인드주사’의 건강보험 적용을 가능하게 하고, ‘엑스탄디연질캡술’의 건강보험 적용은 2023년 1월까지 연장할 방침이 예정이다.
□치료재료 등재 및 상한금액 등 결정= 요양급여여부 등을 결정 및 조정 신청한 총 165품목의 치료재료에 대한 급여·비급여 대상여부 및 상한금액 등도 심의·의결했다.
특히 이번 건정심에서는 기술을 혁신한 치료재료에 대한 보상강화를 위해 치료재료전문평가위원회 심의 등을 거쳐 가치평가를 신청한 5개 품목의 상한금액을 가산(25~40%)했다.
이번 결정 사항은 ‘치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정해 2월 13일부터 시행될 예정이다.