보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심평원’)은 19일 오후 2시 심평원 서울사무소에서 ‘건강보험 심사평가체계 개편 협의체’ 제1차 회의를 개최하였다.
현재 우리나라의 건강보험은 ‘행위별 수가제(Fee for Service)’를 기본으로 운영되고 있어, 이에 대한 지급 전 심사 역시 한정된 인력*이 청구건별로 일일이 기준 부합 여부를 확인하는 체계로 운영 중이다.
* 심평원 심사인력 596명이 연간 14억 건을 처리, 1인당 250만 건을 담당하는 상황 (‘17년말 현재, 심평원 실근무인원 기준)
이에 따라, 청구의 정확성을 향상시키고 불필요한 건강보험 재정 지출을 줄인다는 긍정적 측면에도 불구하고 그간 심사 과정이 비효율적이고 일관성이 부족하다는 지적 또한 제기되어 왔다.
또한, 환자의 상황을 종합적으로 판단하면 의학적으로 꼭 필요한 건강보험 혜택도, 행위건별로 설정된 기준 부합여부 등만 따로따로 판단하다보니 불가피하게 제한되던 측면도 존재했다.
‘건강보험 보장성 강화 대책(17.8.9)’ 추진과 함께 의학적 타당성이 입증된 의료행위 등에 대한 건강보험 적용이 확대되고 있다.
따라서 과거 비용효과성을 중심으로 설정된 제한적 급여(심사)기준이 아닌 의료진의 전문적 판단에 따라 환자에게 혜택이 주어지는 스마트하고 탄력적인 제도 운영 필요성이 대두되었다.
이에 ‘18.5월 보건복지부는 ’심사체계 개편 T/F’를, 심평원은 ’심사평가체계개편단‘을 설치하고, 현행 심사체계의 한계점을 분석해 개선 대책을 마련하고 있는 중이다.
동시에, 중장기적으로 환자에게 제공되는 의료서비스의 결과나 질에 따라 보상이 이뤄지는 이른바 ’가치기반(Value-based) 심사평가 체계’를 도입하는 방안을 모색해 왔다.