11월 15일부터 환자안전사고 경보제도가 본격 시행된 가운데, 2016년 7월 29일부터 2017년 9월 30일까지 의료기관에서 발생한 환자안전사고 자율보고 3060건 중 다빈도 사고는 낙상 및 약물오류 보고, 전체 보고의 77.7%(2379건)를 차지하는 것으로 나타났다.
특히 약물오류는 상급종합병원 및 종합병원 보고가 가장 많았으며, 약물오류 유형은 의사의 처방시 오류(43.8%, 375건), 간호사의 투약 과정에서의 실수(34.2%, 293건), 약사의 조제 오류(20.1%, 172건) 순이었다.
낙상은 전체 보고 건의 49.7%(1522건) 차지해 전체 환자안전사고 자율보고 유형 중 가장 많은 비중 차지했다.
발생 시간대는 심야 및 새벽시간대(37.7%, 574건), 주간시간대(35.5%, 540건) 순으로 보고됐으며, 사고발생 장소는 병실(53.9%, 821건), 화장실(16.7%, 254건), 복도(14.8%, 225건) 순으로, 병실 안에서도 침상과 관련된 사고가 다빈도로 보고됐다.
사고 원인은 주로 보호자 등의 도움이 없는 사이 침대에서 일어서거나 내려오는 과정에서 발생한 사고가 전체의 60.3%(918건)를 차지했다.
기저 요인은 전체 낙상사고의 절반 이상(59.3%)이 전신쇠약, 어지럼증과 같은 환자의 기저상태로 발생한 것으로 보고됐으며, 바닥의 물기, 침상 난간, 보행보조기 등의 환경적 요인은 40.7%로 분석됐다.
약물오류는 전체 자율보고 건의 28.0%(857건) 차지해 전체 환자안전사고 자율보고 유형 중 두 번째로 많은 유형이었다.
전체 약물오류 보고 중 상급종합병원 및 종합병원의 보고가 대부분(94.2%, 808건)을 차지했다. 약물오류 발생기관(857건)은 상급종합(512건, 59.7%), 종합병원(296건, 34.5%), 요양병원(29건, 3.4%), 병원(10건, 1.2%), 약국(10건, 1.2%) 순이다.
약물오류 유형은 의사의 처방시 오류(43.8%, 375건)가 가장 많았으며, 간호사의 투약 과정에서의 실수(34.2%, 293건), 약사의 조제 오류(20.1%, 172건) 순으로 보고됐다.
연령대별로는 고연령대에 비해 저연령대로 갈수록 약물 오류 비중이 높았다.
보고 빈도는 상급종합병원(1024건, 33.5%) 및 종합병원(1433건, 46.8%)과 같이 병상 규모가 크고 환자안전 전담인력이 배치된 의료기관에서 높았다.
환자안전 전담인력의 보고 건이 전체의 94.5%(2,891건)를 차지하고 환자 및 환자보호자는 0.4%(12건) 수준이었다. 다만, 위해 정도에 따라 구분할 경우 환자 및 보호자의 경우 보고 건은 적으나 위해정도가 높은 건 위주로 보고하는 경향이 강했다.