심평원은 "지난 10년간 지속적인 변화와 혁신으로 심사 업무에 괄목할 만한 성과를 이뤘다"며 "현재도 진행형"이라고 밝혔다.

심평원에 따르면 심사업무에 IT를 접목해 전체 청구건수의 45% 이상을 전산 심사로 대체, 심사업무 과학화․효율화를 가속화하고 지난 2009년 연간 930억원 규모의 의료비를 절감했다는 것이다.

또 의사 등 전문심사위원을 1,050명으로 확대․운영해 지식 Bank 구축 및 프로세스를 개선해 심사의 전문성과 품질을 향상시켰다.

이같은 심사의 과학화․효율화.전문성 강화를 통해 과학화에 따른 930억원, 전문성 강화에 따른 3,215억원 등 총 4,145억원 재정절감 효과를 이뤄냈다는 것이다.

특히 심사의 효율성 증대로 심사자 1인당 심사건수 8.8% 증가, 심사조정내역서 작성기간 83.4% 단축, 심사보류건 처리기간 55.8% 단축, 요양기관의 심사참고자료 웹접수율 81.3% 증가 등의 프로세스 개선 효과를 거둬들였다.

또한 사후심사에서 "적정급여 자율개선제"를 도입해 사전 예방적 진료비 관리를 병행 추진해 연간 2,685억원의 재정절감 효과와 6종 이상 약 처방 비율을 24.2% 감소시키는 등 약물의 오남용으로부터 국민건강을 보호하는데 기여했다.

아울러 "진료비확인 신청제도"를 운영하여 국민이 부당하게 부담한 진료비에 대해 연간 72억원(2009년도)을 환불해 냈다고 평가했다.

<심사 과학화․효율화>

심평원은 심사물량이 급증함에 따라 EDI 청구를 활성화하고 청구심사시스템을 전산화해, 심사인력이 일일이 점검하던 아날로그 심사에서 IT를 활용한 디지털 심사로 전환해 이에 대응해 왔다.

전체 심사 물량 가운데 45%를 전산으로 처리하고, 심사직원은 과학적 방법으로 선정된 명세서 심사에 집중하는 과학화-효율화를 구축, 930억 규모의 의료비 절감과 인력대체 효과를 거둬냈다고 분석하고 있다.

심평원 출범 당시 2000년 진료비심사 건수는 4억1000만 건이었으나 2009년에는 12억8000만 건에 달하고, 진료비용은 13조1000억원에서 44조 5000억원으로 그 규모가 3배 이상 증가한 데 따른 것이다.

여기에 2000년 초 기관 전자 청구건도 45%에서 현재 99.9%로 2배이상 증가했다.

이런 청구 전산화를 기반으로 심사․평가․현지조사․의료자원 등 각 업무 단위를 매트릭스 체제와 연계한 종합정보시스템을 구축, "전자 심평원"을 구현해 이에 대처했다.

수가․약가 등의 금액 점검, 계산착오 등 기본 점검을 100% 전산화했고 산정기준 점검, 요양기관의 인력․시설․장비 정보연계 점검 등 전문적 점검 확대로 연간 599억 규모의 의료비를 절감해 냈다.

비교적 간단한 질병은 "인공지능(AI)" 심사로 연간 331억원의 의료비를 줄였고 심사물량의 45%(3억5000만건)를 전산처리함으로써 150명의 인력대체 효과도 이뤄냈다는 것이다.

"인공지능(AI)"이란 심사직원이 심사과정에서 확인․판단하는 내용을 프로그램화한 것.

아울러 종합정보시스템을 활용, 56종의 개별 요양기관 지표를 다차원적으로 분석, 심사대상 명세서 선정방법의 과학화를 이루었고, 심사직원은 이렇게 선정된 명세서에 역량을 집중함으로서 심사효과를 배가시켰다는 게 심평원의 평가다.

심평원의 심사효율은 우리나라와 진료비심사지불체계가 유사한 일본의 심사기관(사회보험진료수가지불기금)에 비해 4배에 이른다고 평가받고 있다.

<심사 전문성 강화>

심사 전문성 강화 차원에서 진료심사평가위원을 1050명으로 확대․운영해 심사의 전문성을 도모하고 심사지식 Bank를 구축․활용과 심사프로세스 개선으로 심사품질 및 생산성을 향상시켰다.

임상경력 10년 이상의 의․약학 전문가로 구성된 심사위원을 1,050명(상근 50명, 비상근 1,000명)으로 증원해 본원 및 지원에 진료심사평가위원회를 두고, 임상전문분야에 따라 분과위원회를 본원 41개, 지원 18개로 세분화했다.

심사위원은 의학적 전문판단을 요하는 건을 전문심사하고, 연간 312회의 분과위원회를 개최해 전문적 합의가 필요한 5,263건의 안건을 처리(또는 심사기준 설정)하는 등 심사업무의 전문성을 제고했다.

전문심사제는 심사업무의 전문성을 높이기 위하여 진료전문분야별로 추천받은 현직 임상전문가가 직접 내방, 심사(자문) 역할을 수행하는 제도다.

맞춤형 심화 심사직무교육 프로그램도 개발(OJT), 신규 및 전보직원 교육에 활용하여 심사의 전문성을 제고하고, 심사 관련 모든 지식정보를 데이터베이스화한 "심사지식 Bank"를 구축했다.

이릉 통해 심사화면과 연계해 빠르고 간단한 방법으로 조회 가능토록 만들어 월 평균 7만여회가 조회되는 등 심사시간을 단축하고 편의 및 품질향상에 기여하고 있다.

심사지식 Bank란 요양급여비용 심사업무에 필요한 의약학지식, 심사기준, 질병정보, 그 간의 심사사례 등 심사관련 모든 지식정보를 집적해 사용자 중심의 검색환경으로 구현한 심사고유의 지식경영시스템이다.

6시그마 기법을 활용한 심사프로세스 개선으로 심사의 효율성과 품질이 향상되고, 요양기관에 대한 편리성이 증대시켰다.

<사전․예방적 관리 병행 >

"적정급여 자율개선제" 도입 등 사후심사 위주에서 사전․예방적 관리 병행추진으로 심사의 기능을 확대․개편하였다.

연간 4000기관 이상을 방문하고, 6000회 이상의 종합상담을 통해 진료행태 및 약 처방행태를 개선하여 연간 2,685억원 재정절감(2009년도) 효과는 물론 약물의 오남용으로부터 국민을 보호하는데 기여했다고 심평원은 그간의 실적을 제시했다.

그간 심사는 진료 후 건별 요양급여비용의 적정성을 사후 심사하는 기능에 한정되어 적정진료 유도나 국민건강 보호 등 사전 예방기능이 미약한 측면이 있었다.

그러나 기관별 진료의 편차를 줄이고 진료단계에서 적정진료를 할 수 있도록 사전 관리하는 "적정급여 자율개선제"를 도입해 이에 적극 대응하고 있다.

"적정급여 자율개선제"는 요양기관에 심사․평가결과, 유사 규모 기관과 비교한 진료지표, 심사기준 등 기관별 맞춤형 종합정보를 제공해 개선이 필요한 사항을 인지해 스스로 진료행태를 개선하고 자율적으로 진료비를 관리하도록 하는 제도이다.

과학적으로 선정된 자율개선 대상기관에게 맞춤형 정보제공 및 상담을 위하여 2009년도 연간 4486기관 방문, 6274회 상담, 261회의 간담회를 실시해 왔다.

진료비 지표가 높은 기관에 대한 포괄적 진료비 관리와 진료비 변이가 크거나 진료행태 개선이 필요한 항목에 대한 관리를 병행하고 있으며, 특히 의약품 처방행태를 최대 24% 개선하는 등 약물 오남용으로부터 국민건강을 보호하는데 기여했다는 평가다.

예를들면 6품목이상 약 동시처방비율 24.2%감소(56.5%→42.8%), 항생제 처방률 12.5%감소(85.3%→74.6%), 주사제 처방률 13.6%감소(68.5%→59.1%) (2008년 대비 2009년)등이다.

또한, 보험급여비가 급격히 증가하거나 진료행태개선 등 관리가 필요한 항목을 "선별집중심사대상"으로 선정해 집중 심사하되, 요양기관이 스스로 예방관리 할 수 있도록 선정결과를 안내․교육․홍보했다.

또한 진료비청구 오류내역을 요양기관이 스스로 수정․보완할 수 있도록 "청구오류 수정보완서비스"를 운영하여 135만건의 요양기관 청구착오를 방지하는 등 사전 예방적 관리를 하고 있다.

<고객 서비스 강화 >

심평원은 국민과 요양기관의 편익을 위해 신속하게 민원을 해결해 주고 필요한 정보를 제공하는 고객중심의 서비스 실천으로 고객과의 소통을 강화했다.

진료비 청구는 보험급여 부분만 이루어지므로 국민이 비급여로 부담한 비용은 심사과정에서 확인되지 않는다는 맹점이 있다는 지적을 받아왔다.

이에 따라 비급여로 부담한 비용이 적법한지 여부를 판단하는 "진료비확인신청제도"를 원스톱 처리시스템으로 운영함으로써 2009년도 확인신청 한 4만3,958건 중 1만8,629건에서 발생한 72억원을 환급토록 하는 소기의 성과를 달성했다.

반면 요양기관의 행정업무 부담을 줄이기 위하여 웹 시스템을 구축, 심사관련 참고서류 제출을 간소화 하였고, 지자체 보건의료자원정보 시스템과 연계해 그간 보건소와 심평원에 중복제출하는 등 74개 항목, 10개 서류를 자동연계 처리해 요양기관의 현황(인력·시설·장비 등)신고 업무를 대폭 간소화해다.

이어 홈페이지를 개편, 사용자 중심의 편리성과 다양한 정보를 제공하고 있다.

심평원은 "향후 전산심사를 지속적으로 확대하고, 심사물량 증가에 대비한 효율적․효과적 심사방법을 개발해 건강보험 재정의 건전화를 이루고 바른 심사를 통한 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장함으로서 국민건강 역할 수행해 매진해 나갈 것"이라고 밝혔다.

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