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| ^^^▲ 심평원 사옥전경^^^ | ||
그러다가 이 협의회가 중앙의료보험조합연합회(특수공법인)로 개편되고 또다시 의료보험조합연합회로 명칭이 변경되면서 현 심평원의 전신인 "의료보험연합회"로 최종 확정된다.
공·교 공단의 진료비 심사기구를 흡수 통합한 연합회는 전국을 7개 지역권으로 나눠 각 지역 지부의 경우 관할권 내에 소재한 요양기관이 청구한 진료비를 진료비심사위원회에서 심사하고, 조합간 의료보험 업무연락을 수행했다.
하지만 2000년 7월1일 국민건강보험법 국회 통과로 전국 직장조합과 지역조합, 의료보험관리공단 등이 전국 단일조직으로 의료보험이 통합됨으로써 해산되고 만다.
그러면서 연합회 업무 중 진료비 심사기능과 요양급여 적정성 평가기능을 별도로 신설해 그 기능을 맡을 심평원이 그 해 탄생, 내달 1일 10돌을 맞게 됐다. <편집자주>
<중립적ㆍ객관적 심사업무 수행>
심평원은 탄생 10주년을 맞아 "과거 비용중심적인 양적 심사에서 의료의 질적 적정성을 평가하는 새로운 출발점을 마련했고 보험자 또는 의료서비스 공급자 어느쪽에도 치우치지 않는 중립적ㆍ객관적 심사업무를 수행하게 됐다"는 그간의 평가를 내놓고 있다.
여기에는 지난 10년간 *방대한 규모의 인공지능(AI) 전산심사 *요양급여 적정성 평가의 강화 *국민을 위한 진료비확인서비스 *DUR실시 *의약품 경제성 평가 및 리베이트 근절을 위한 의약품 유통 투명화 등 국민건강증진과 건강보험 제도운영과 관련 성과를 거뒀다는 데 그 배경을 두고 있다.
구체적으로 들여다 보면 10년전 설립당시 2000년에는 4억건 정도였던 심사처리 물량이 2009년에는 13억건으로 3배이상 늘어났고, 진료비 규모도 약 15조원에서 45조원으로 3배 이상 증가했다는 것이다.
특히, 증가하는 심사물량 해소를 위해 2003년 인공지능 전산심사를 도입, 심사인력을 대체하는 한편 심사인력은 복잡하고 난이도가 높은 부분에 집중함으로써 심사의 효율성을 극대화시켰다.
그 결과, 2009년에는 약국을 제외한 심사물량의 45%인 3억5000만건을 전산심사로 처리해 150명의 인력 대체효과를 거둔 바 있다.
또 진료행위가 모두 끝난 후에 이루어지는 심사는 한계가 있어, 이를 극복하기 위해 2003년 4월 종합관리제(2009년 7월부터는 "적정급여 자율개선제"로 전면 개편)를 실시, 병의원 스스로 진료행태를 선진적으로 개선할 수 있게 사전예방과 자율중심으로 업무 패러다임을 전환했다.
또한 병의원의 진료행태를 유도한 결과, 연간 2,685억원(2009년)의 보험재정 절감 효과를 거두고, 약물오남용으로부터 국민을 보호하는 성과도 거뒀다는 평가다.
이어 2001년부터 시작된 적정성평가를 통해 국내 의료의 질 문제를 사회적 의제로 설정하고 임상 질 개선이 필요한 평가지표를 개발, 평가에 적용한 결과 진료행태 개선을 촉진하고 연평균 1,414억원의 진료비를 절감하는 결과를 도출해 냈다.
현재까지 총 26개 진료항목을 평가한 적정성 평가는 초기에 항생제와 주사제 처방률, 제왕절개분만 등 의료이용 빈도를 진단하는 평가에서 출발, 사망 위험이 높은 급성심근경색증과 뇌졸중, 수술감염 예방적 항생제 사용, 요양병원․정신과 등 임상 질 영역으로 평가를 확대해 가고 있다.
또한 평가결과를 의료소비자들이 이해하기 쉽게 평가항목별로 산출한 종합등급을 홈페이지에 별(★★★☆☆)표시로 공개하여 좋은 반응을 얻고 있다.
<국민 권익보호 및 보장성 강화>
의학적 전문지식과 건강보험 진료기준에 익숙하지 않는 국민들을 위해 심평원은 2002년부터 의료소비자가 낸 진료비가 법이 정한 기준에 맞게 부담되었는지를 확인해, 잘못된 경우 이를 돌려주는 일을 하고 있다.
2003년부터 2009년까지 총 11만7,504건을 확인하고, 365억4000만원을 국민에게 되돌려 주어 국민의 권익보호에 일익을 담당했다.
또 가족이 중증질환에 걸린 경우 병원비로 가계가 경제적 타격을 받는 경우 부담을 완화하고 사회안전망 역할 강화를 위해 심평원은 정부의 다앙한 보장성 강화 정책업무를 지원해 왔다.
암환자에 대한 본인부담률을 20%에서 5%로 지속 경감하였고, MRI․PET․식대 등을 보험급여하는 등 국민의 적정진료 보장 및 의료비부담 경감에 적극 나섰다.
심평원 이와 별도로 의약품 안전성 제고 및 유통 투명화에 배가의 노력을 기울이고 있다.
함께 사용해서는 안되는 병용금기, 연령금기, 임부금기 의약품을 처방단계부터 사전 차단하는 장치인 "의약품처방조제지원시스템"(DUR)이 대표적 정책 사례다.
2007년부터 본격적으로 추진된 DUR 사업은 2007년 사용중지 의약품 발생건수가 833건에서 2009년 66건으로 92.1%가 감소하는 등 획기적 성과를 내놓았다.
DUR 시스템은 현재 원내처방에만 국한되어 있는 점검기능을 모든 요양기관으로 확대하기 위하여 제주도 시범사업을 거쳐 올해 12월부터 전국으로 확대 시행할 계획이다.
아울러 국가 의약품 통계 인프라와 의약품 유통 투명화를 위해 2007년 10월 의약품관리종합정보센터를 설치하고 2009년에는 국제표준에 따른 의약품 표준코드(KD코드; Korea Drug Code)를 마련, 총 5만4538개 의약품에 표준코드를 부여해 의약품 불공정거래를 사전 차단했다.
<업무 과학화를 위한 전자심평원 구현>
IT기술이 집약된 진료비 전자청구심사시스템(EDI)은 2005년 6월 국제표준품질인 ISO9001을 인증받았으며, 2006년 국내 특허를 시작으로 남아프리카공화국, 일본에 국제특허를 얻어냈다.
특히, 진료비 청구의 전자화(EDI) 기술을 일본에 수출하고 기술 지원을 실시하는 등 심평원의 IT 기술은 전 세계적으로 인정받고 있다.
별도로 국내 최대의 보건의료정보시스템(DW)을 구축해 수진자 중심의 정보제공 및 정책지원 기능을 강화하는 한편, 진료비청구 포털 시스템을 구축(2011년 6월 예정)해 진료비 청구방법 다양화에 대한 요양기관 요구에 기여하고 있다.
현재 심평원은 국민건강보험법에 의한 건강보험 진료비 심사 뿐 아니라 의료급여법에 의한 의료급여비용 심사, 보훈복지법에 의한 보훈환자 진료비 심사, 공상환자 진료비 심사, 무료진료사업에 의한 무료진료환자 진료비 심사, 응급환자 대불금 심사 등 의료심사평가 영역을 지속적으로 확대해 나가고 있다.
특히 2009년 7월에는 국민권익위원회가 심평원의 전문성을 감안해 산재보험, 자동차보험, 실손형 개인의료보험 등 모든 진료비용의 심사를 중장기적으로 일원화하는 권고안을 제출하기도 했다.
이같이 역할 기능이 확대됨에 따라 심평원은 제2의 도약을 위한 중장기 전략계획 "비전 2020"을 준비하고 7월 1일 발표한다.
2020 미래비전의 설계방향은 ▶심사업무의 패러다임을 근본적으로 전환 ▶의료 질 평가기관으로서의 역할을 강화 ▶국민권익보호를 위한 수요자중심의 정보제공을 확대 ▶심평원 업무 관련 정책정보의 분석과 연구기능을 강화 ▶심사평가를 통해 고객의 새로운 가치를 창조하는 고객중심 서비스 기관 등이다.
비전 2020은 양적인 업무량 해소에 매달리기 보다는 사고와 관점을 전환하고, 업무방법론을 근본적으로 개혁하는데 초점이 맞춰져 있다.
이에 대해 심평원 강윤구 원장은 “"바른심사, 바른평가, 함께하는 국민건강"이라는 2020 뉴비전은 앞으로 10년을 바라보는 큰 그림이고 방향성”이라면서, “국민 건강증진과 의료발전의 중심공간이 되는 종합적이고 체계적인 발전계획을 수립하여 추진해 나가겠다”는 의지라고 밝혀 10년 후의 위상에 벌써부터 이목이 쏠리고 있다.