유방·액와부와 흉벽, 흉막, 늑골 등 흉부 초음파의 건강보험 적용이 4월부터 확대되고, 다발성골수종 치료제 ‘닌라로캡슐’ 등 3개 약제에 대해 신규로 건강보험이 적용된다. 아울러 코로나19 예방과 진단, 치료 등 적극 대응을 위한 건강보험 수가도 개선된다.
보건복지부는 23일 ‘2021년 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 열어, △흉부초음파 등 비급여의 급여화 추진 △신약 등재 △코로나19 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선사항에 대해 보고 받았다.
건정심에 따르면, 2021년 4월부터 흉부(‘유방·액와부’와 ‘흉벽, 흉막, 늑골 등’) 초음파 검사 비용이 절반 이상 줄어든다.
복지부는 유방이나 액와부 질환이 의심되는 경우 사용하는 ▴유방·액와부 초음파와, 흉막이나 흉벽 등 부위의 질환 또는 골절이 의심되는 경우 사용하는 ▴흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파에 대해 건강보험 적용을 확대한다고 설명했다.
유방·액와부 초음파는 여성에게 흔히 발생하는 질환인 유방·액와부 질환의 진단과 치료방법 결정을 위해 필수적인 검사이지만, 그간에는 4대 중증질환 환자 등에게만 보험이 적용됐고, 그 외에는 환자가 검사비 전액을 부담해야 하고 의료기관별로 가격도 달라 부담이 큰 분야였다.
4월 1일부터는 건강보험 적용 범위가 대폭 확대되어 ▴유방 및 액와부 질환이 의심되는 경우(1회) 및 ▴유방암 등 유방질환의 경과관찰 시 건강보험을 적용한다. 또한 수술이나 시술 후에 진단 시의 영상과 비교 목적으로 시행하는 경우에는 제한적 초음파(1회)를 인정하고, 이를 초과하여 사용하는 경우에도 건강보험을 적용(본인부담률 80%)한다. 다만, 특이적 증상이 있거나 타 검사결과 의심되는 경우가 아닌, 건강검진 목적으로 시행하는 경우에는 비급여를 적용한다.
흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파는, 흉벽, 흉막, 흉막 사이 공간 질환이나 늑흉골의 골절이 의심되는 경우(진단 시 1회) 건강보험을 적용한다.
유방·액와부 초음파의 경우 평균 비급여 관행가격이 의료기관 종별에 따라 7만원(의원)~17만6000원(상급종합) 수준으로 이를 환자 본인이 전액 부담했으나, 보험 적용 이후에는 본인부담이 외래 기준 3만1357원(의원)~6만2556원(상급종합) 수준으로 경감된다.
흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파의 경우 평균 비급여 관행가격이 의료기관 종별에 따라 7만9000원(의원)~14만3000원(상급종합) 수준이었으나, 보험 적용 이후에는 본인 부담이 외래 기준 2만1687원(의원)~4만3267원(상급종합) 수준으로 경감된다.
또한 건정심은 의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 3개 의약품(5개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.
▲닌라로캡슐 2.3,3,4밀리그램(3개 품목): 다발성골수종 치료제 ▲비오뷰프리필드시린지(1개 품목): 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성 치료제 ▲루타테라주(1개 품목): 위장관 췌장 신경내분비 종양 치료제는 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정됐다.
복지부는 ”약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 고시를 개정해 닌라로캡슐과 루타테라주는 3월 1일부터 건강보험을 신규 적용하고, 비오뷰프리필드시린지는 제약사의 국내 공급 일정을 고려해 4월 1일부터 급여를 적용할 계획“이라고 밝혔다.
이날 건정심은 그동안 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 코로나19 관련 건강보험 개선사항에 대해 논의, ➊감염병 발생 예방 ➋진단 검사 제고 ➌적정치료 제공 등 코로나19 대응에 핵심적인 수가 개선 외에도 △코로나19에 헌신한 간호인력 보상 확대 △자가격리자 진료 강화 △코로나19 우울환자 치료 지원 등 코로나19로 어려움을 겪는 대상자를 위한 지원방안도 마련했다.