#1 A의원은 친척이나 지인들의 인적사항을 이용, 실제 의원을 방문하지 않았는데도 주기적으로 치료받은 것으로 진료기록부를 꾸며 거짓청구하고, 비급여로 임플란트 등을 시술했음에도 구강내 소염술을 시행한 것처럼 요양급여비용을 이중청구했다.
#2 B요양병원은 주3일만 근무하는 비상근 의사를 매일 근무하는 것처럼 심사평가원에 인력을 신고해 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 3등급에서 1등급으로 상향해 부당청구했다.
#3 C병원은 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 영상을 판독하지 않고 외부업체에서 판독한 건에 대해 상근 전문의가 판독할 경우에만 가산할 수 있는 방사선영상진단료를 가산청구했다.
#4 D병원은 입원실로 허가받은 장소가 아닌 동일건물 내 다른 장소에 입원실을 차려 환자를 진료했으나 허가받은 입원실에서 진료한 것처럼 요양급여비용을 청구했다.
국민건강보험공단은 지난 22일 ‘2019년도 제2차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회’를 개최, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 34개 요양기관을 신고한 사람에게 총 3억6000만원의 포상금을 지급하기로 의결했다.
내부종사자 등의 제보로 34개 기관에서 거짓·부당청구로 적발된 금액은 총 28억원이며, 이날 지급 의결된 건 중 징수율에 따라 지급하게 될 최고 포상금은 4300만원으로, 병원시설로 허가받지 않은 장소에 환자를 입원시키고 진료비를 청구한 사실을 제보한 사람에게 지급된다. 신고인은 요양기관 관련자로, 동일건물 내 허가받지 않은 다른 장소에 병상을 설치해 환자를 입원시킨 후 허가받은 병실에서 입원진료 한 것처럼 꾸며 진료비를 청구한 사실을 제보했다.
부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 도입해 시행하고 있으며, 신고자에게는 징수금액에 따라 최고 10억원의 포상금을 지급한다.
건보공단 관계자는 “다양한 형태의 부당청구 적발을 위해서는 내부종사자 등의 공익신고가 매우 중요하다”고 강조하면서, 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다.